临床实习制度的引入与美国医学教育的革命-手机版亚博

摘要：美国医学教育自北美殖民地时期起一直处于较为落后的状态。尤其在19世纪私立医学院蓬勃发展之后，美国医学院临床课程采用讲授法，医学教学质量低下。1893年，约翰·霍普金斯大学医学院教师威廉·奥斯勒将临床实习制度引入该校，医学院临床教学质量迅速在全美首屈一指，临床实习制度成为美国临床课程教学的典范，借助《弗莱克斯纳报告》的影响在全美医学院普及。临床实习制度不仅提升了美国医学教育质量，还将学生医学知识的学习与实践、医生对病人的救治与护理、医院丰富的医疗资源等因素整合为一体，对美国医学教育产生了革命性影响。在临床实习制度中，学生成为实习医生，从以往只是观察病人和听医生讲授转变成与医生同行，在医生的指导下参与病人的救治，在实践中进行医学知识的学习。临床实习制度最大程度地开发了医院教育资源，医院能够最大效率地服务于医学教育，医院和医学院有效地衔接在一起。由于临床实习制度的实施，医院成为医学院的临床教学基地，成为医学教育的重要组成部分。

关键词：临床实习制度，威廉·奥斯勒，约翰·霍普金斯大学，美国医学教育

美国医学教育自北美殖民地时期起一直处于较为落后的状态，尤其是进入19世纪，私立医学院（proprietary school）蓬勃发展之后，医学院以营利为目的，医学教学质量低下。20世纪初，美国医学教育迅速扭转颓势，短时间内医学教育质量大幅度提升。很多研究者认为其主要原因是：1893年约翰·霍普金斯大学医学院（johns hopkins school of medicine）的建立及其对美国医学教育的引领；1910年弗莱克斯纳（abraham flexner）《美国和加拿大医学教育：致卡耐基基金会关于教育改革的报告》（medical education in the united states and canada：a report to the carnegie foundation for the advancement of teaching，以下简称《弗莱克斯纳报告》）的发表^[1]以及由此引发的美国医学院向霍普金斯医学模式看齐的改革^[2]；等等。然而，这些研究都是从宏观的、整体的角度探讨美国医学教育提升的原因，没有注意到微观的、根源性的因素。事实上，追根溯源，19世纪末20世纪初美国医学教育取得成功的根本原因是其医学教学方式上的创新，即临床实习制度在约翰·霍普金斯大学医学院的引入及之后《弗莱克斯纳报告》的影响，临床实习制度在全美医学院普及。研究者假如忽视根源性因素的分析，会导致不能深入地理解美国医学教育为何在短时间内取得巨大的飞跃，也不利于从其成功的经验中总结出切实可行的措施。

19世纪，美国医学院临床课程的教学主要以讲授法的形式进行，医学生毕业之前从未接触过病人。1893年，约翰·霍普金斯大学医学院的教师、内科医生奥斯勒（william osler）在临床课程的教学中借鉴及引入欧洲的临床实习制度，约翰·霍普金斯大学医学生在第四学年进入医院的各个科室实习一年；作为医学实习生，他们在医生的指导下参与各种医学实践活动。^[3]由于临床实习制度的实施，约翰·霍普金斯大学医学院的临床教学质量遥遥领先于其他医学院。弗莱克斯纳在1910年的报告中将其作为衡量美国医学院临床课程教学的标准。^[4]56之后，美国其他医学院开始施行临床实习制度，并寻找医院作为其教学医院。临床实习制度的引入与普及不仅提升了美国临床医学教育质量，而且对美国医学教育产生了革命性影响。首先，临床实习制度改变了医学生的学习方式，医学生由被动地听取教师讲授转变为主动地参与医学实践，在实践场域中进行医学知识的学习。其次，在临床实习中，学生需进入医院，跟随医生参与病人的诊断与治疗，医院成为医学教育的重要教学场所。

尽管临床实习制度是美国医学教育领域一场影响深远的教学革命，但相关研究却非常少。自北京协和医学院引入霍普金斯课程模式后，中国医学院在临床课程的教学中也施行临床实习制度。从国内研究中发现，国内医学教育者主要围绕如何在医院的各个科室有效应用^[5]及完善临床实习制度以提升临床课程的教学质量而进行了大量的探讨^[6]，研究局限于实际工作中的经验交流与汇报，^[7]很少对临床实习制度本身进行研究。国外的研究相对来说较为丰富，但是，对临床实习制度的介绍主要散见于其引入人奥斯勒的传记中^[8]或是关于约翰·霍普金斯大学医学院的著作中^[9]，且也只是泛泛而论。总而言之，鲜有对临床实习制度进行详细追溯的研究。基于此，本研究认为有必要详细了解临床实习制度，梳理临床实习制度在美国的引入情况，具体包括临床实习制度引入前的美国医学教学状况，临床实习制度引入美国医学高等教育体系及其发展过程，临床实习制度对美国医学教育的革命性影响及现实启示。

一、临床实习制度引入前的美国医学教学状况

美国医学教育始于北美殖民地时代的学徒制。有志于行医的男孩从11岁开始在当地医生家里做学徒，学徒期5年至7年不等。学徒除了学习医学知识外还要完成导师家中的杂务。^[10]学徒在医生的指导及监督下逐步从事医疗实践。^[11]学徒制保证了当时的医生拥有治病救人的实际经验，但是，也有致命的缺陷，最优秀的导师也不可能精通医学的所有领域，且很多导师由于病人较多，没有时间对学生进行系统的理论指导。此种局限性导致18世纪末美国医学院的出现。最初，医学院的出现是为了弥补学徒制的缺陷，希望已经完成学徒期的学生能够在较短的时间内完成医学中各个分支学科的理论学习，所以汇集了擅长特定领域的医生进行分科理论授课。医学院接受学生前，需要其提交至少3年的学徒期证明。然而，到19世纪中叶，这一要求已然成为一种形式，学生可以从导师那里购买证书，即使他从未做过学徒。

数量激增的医学院也主要以营利为目的，教育学生只是次要考虑。学生的入学标准极低，事实上，很多私立医学院是没有入学标准的。医学院通常只有两个学年，两学年的教学内容相同，第二学年重复第一学年的教学内容。每学年只有四个月，医学院从不关注医学生的培养质量，医学院的教学方式主要采用讲座式。医学院通常默认学生在入学前已完成学徒期的训练，学生已经获得医学实践经验，所以像内科、外科、产科等临床课程的教学也是在医院的圆形大厅里进行讲授式教学。学生坐在圆形大厅内，医生把病人推进大厅，介绍完病史后对病人进行各种身体检查，在检查过程中向学生进行医学知识的传授，有时也会在圆形大厅进行手术演示。在此种教学中，学生只是被动的观察者，尤其是学生人数过多时，后排的学生根本无法看到医生的各种实践操作，学生都缺乏参与治疗病人的实践经验。1834年，西姆斯（marion sims）从杰斐逊医学院（jefferson medical college）毕业时说：“我感到自己完全没有能力承担医生的职责，因为我对医学一无所知，我从没有参与过医院的医学实践，也从来没有接触过任何一个病人。”^[12]即使是医院圆形大厅的讲授式教学，也不是所有医学院都会持续提供。1892年，宾夕法尼亚大学医学院（university of pennsylvania school of medical）的一名医学毕业生也表示：“在整个医学课程中，我观察的病人不超过三个。”^[13]

对于这种教学方式，美国很多医生都提出异议，特别是曾经在欧洲学习过的医生们，在欧洲医院的实习经验强化了他们关于医学教育的信念，即医学生应该在医院接受医学知识和医学实践。^[14]他们认为，医院病房内病例的多样性和丰富性使其成为医学教学的理想场所，^[15]强调医学生应该积极参与医院的治病救人工作，在医院内通过实践获取医学知识和医学经验。一位纽约的医生说：“学生必须亲自去体验，去倾听，去感受。观察病人的肤色，观察病人眼睛的光泽，听病人的心跳，这些都是在病人的床边学到的。”^[16]医生格哈德（william gerhard）曾在巴黎师从路易斯（pierre louis），他认为高年级学生应该参与病人的检查，并提出自己的诊断结果和治疗建议。^[17]宾夕法尼亚大学医学院的教师伍德（george b.wood）认为，学生应该在教师的指导下，在病床旁对病人进行各种观察，这比参加圆形大厅的课程更为有效。^[18]即使有这样的呼吁，但是，由于各种原因，没有一家医学院能够成功解决此问题。

二、美国医学教育引入临床实习制度

19世纪末，尽管美国大多数医学院的临床课程依然实行圆形大厅讲授法，但是，1893年约翰·霍普金斯大学医学院的建立象征着美国医学教育的新纪元。由于其教师奥斯勒的倡导，临床实习制度顺利引入该校，临床课程的教授方式发生了巨大的变化。由教师讲授转变为学生参与医学实践，学生在医学实践中进行学习，临床课程的学习地点也由课堂变成了医院。临床实习制度之所以在约翰·霍普金斯大学医学院能成功引入，是因为约翰·霍普金斯大学医学院拥有当时美国大多数医学院所没有的条件和优势。

（一）临床实习制度的引入人

临床实习制度由医学教育者、内科医生奥斯勒引入美国，其之所以引入这种教学方式和他的学医经历及医学教学理念息息相关。奥斯勒学医期间就读于加拿大的麦吉尔医学院（mcgill medical college）。麦吉尔医学院模仿英国模式培训医学生，即医学生完成理论知识的学习后需进入医院参与医学实践。奥斯勒完成理论知识学习后也进入医院进行实习，其间，他不仅日夜观察病人病情的变化，还参与疾病的诊断与治疗。^[19]当他离开医院时，已经积累了丰富的医学实践经验。1872年毕业后，他前往英国与德国进行医学学习，英国和德国医院里医学生积极参与病房工作的场景使他印象深刻。^[20]1371874年，奥斯勒回到麦吉尔医学院，被任命为讲师，每周进行四次临床医学知识的讲授，他对临床课程的讲授式教学产生了强烈的抵触。^[20]1391878年，他成为蒙特利尔总医院（montreal general hospital）的主治医师，开始邀请学生进入医院病房进行医学教学。1884年，他移居美国，成为美国宾夕法尼亚大学医学院临床医学系主任及临床医学教授。^[21]

由于奥斯勒自身的学习经历及教学经历，对于医学生的培养，奥斯勒强调两点。第一，学生必须通过参与医院实践的方式学习医学。他发现，医生在圆形大厅进行授课时，学生只是医学知识的被动接受者。他认为，医学是一门实践性的学科，对于医学教学来说，最重要的是让学生在实践过程中进行学习，学生应该参与医院的实践活动，参与门诊和病房的医疗常规工作。^[22]第二，他特别强调医院对于医学生培养、对于医学教育的重要性。他对美国大多数医学院中缺乏学生进入医院参与医学实践的环节进行严厉的批评。他认为医院对医学教育非常重要，因为医院里病例丰富，有助于医学生的学习。医学生最重要的学习场所不是教室，而是医院。只有在病人的床边，学生通过频繁反复地观察疾病的发展阶段，才会在记忆中留下不可磨灭的印记。^[23]

（二）临床实习制度的引入过程

1888年，奥斯勒被约翰·霍普金斯大学董事会及约翰·霍普金斯医院（johns hopkins hospital）董事会任命为约翰·霍普金斯大学医学院主任、内科教授以及医院的内科主任医师。 1889年 5月 7日 ，约翰·霍普金斯医院正式开业。据巴尔的摩市当地的杂志报道，约翰·霍普金斯医院美貌非凡，光彩照人，是当时美国最大的医院。^[24]231889年至1893年，约翰·霍普金斯大学医学院建立之前，奥斯勒参与制定了医学院的课程计划，他将曾经在英国和德国医院体验过，同时也是他比较欣赏的临床实习制度进行改进后引入约翰·霍普金斯大学的临床医学课程中。^[25]1893年，约翰·霍普金斯大学医学院开始招生，与美国当时大多数医学院没有严格的招生标准不同，约翰·霍普金斯大学医学院要求入学者已取得学士学历。约翰·霍普金斯大学医学院包括四年的课程，学生第一、第二学年学习解剖学、生理学、药理学等基础医学课程。^[26]第三学年，学生学习内科、外科、妇科、产科等临床医学课程的一般原理。第四学年，学生继续进行内科、外科、妇科、产科的实践学习，教学亮点是实行了临床实习制度，教学地点是医院各个科室的病房。^[27]

在临床实习中，学生们被分为4组，每组在内科、外科、产科和妇科各实习两个月，每个学生负责6个至8个病人。临床实习中学生在每个科室都有具体的学习及实践内容。在内科，实习生从上午8点到下午6点在医院的病房内工作。学生具体的职责包括：跟踪病人的病情进展、记录病人的病史、采集病人血液和尿液样本；对病人进行各种身体检查。学生在医生的监督与指导下，参与疾病的诊断与治疗。在内科服务时，最重要的教学活动是早上的查房，早上9点至11点，奥斯勒或他的住院医师带着实习生对病人进行查房。查房时，学生在病人床边向教师报告病人病史及目前的状况，包括实验室检查的结果，教师和学生在病人床边进行“苏格拉底式”的对话。在外科，实习生们观察及协助主治医生的手术，在主治医生及住院医师的指导及监督下适当地参与手术实践。在妇科，实习生跟随妇科主治医生及住院医生巡视病房。在产科，实习生们要协助产科医生完成6次产妇的助产任务。此间，学生需要住在医院附近的宿舍，方便能随时跟随医生和护士前往孕妇家中完成产科实践。

在约翰·霍普金斯大学医学院，由于奥斯勒的倡导，临床实习制度取代了圆形大厅内的医生讲授法。因为临床实习制度的实施，学生以医院实习生的角色积极加入救治患者的进程中，获得了有关疾病和治疗的个人知识及个性体验。与在圆形大厅中参加讲座相比，学生对疾病在患者身上所呈现的阶段性变化有了更详细和更形象的了解。而临床实习制度之所以能顺利实施，主要是由于约翰·霍普金斯大学医学院提供的各种条件保证。

（三）临床实习制度引入的条件保证

奥斯勒在美国宾夕法尼亚大学医学院工作了4年，这4年期间并没有引入临床实习制度。之所以能在约翰·霍普金斯大学医学院成功引入临床实习制度，是因为约翰·霍普金斯医学院拥有当时美国大多数医学院所没有的条件和优势。

第一，教学环境有保证，即拥有教学医院。约翰·霍普金斯大学医学院之所以能顺利实施临床实习制度，是因为拥有教学医院，即约翰·霍普金斯医院。这与当时美国大多数医学院的办学条件完全不同。美国大多数医学院没有教学医院，所以无法为学生提供医院教学，学生也无法接触到病人。然而，约翰·霍普金斯大学医学院则不同，它拥有自己的教学医院，且约翰·霍普金斯医院是专门为教学而设计的，课程围绕医院的病房和门诊而组织，医院是医学院临床课程的教学中心。对于约翰·霍普金斯大学医学院和约翰·霍普金斯医院的联系，早在1873年，巴尔的摩大金融家霍普金斯（johns hopkins）在捐赠巨资创建大学和医院时就非常有远见地阐述了他的观点。他向负责医院创建任务的董事会强调：“在你们为这家医院所做的一切安排中，请你们牢牢记住，我的愿望和宗旨是，该机构必须成为大学医学院的一部分。”^[28]14之后，不管是大学校长吉尔曼（daniel gilman），还是医院的设计者比林斯（john s.billings），都非常认同及重视医院的医学教育功能。所以，约翰·霍普金斯医院已经不是美国传统意义上的救济院，而是医学教育、医学研究的重要场所，以独特的方式与医学院联系在一起。不仅如此，为使医院和医学院衔接得更为紧密，使医院能更好地服务于医学教育，校长吉尔曼和董事会设计了一套独特的联合任命制度。医院每个临床科室都设有一名主任，主任同时也负责医学院临床课程的教学工作，其工资由医院和医学院双方支付。比如奥斯勒，他既是约翰·霍普金斯医院内科部门的主任，负责医院内科门诊与病房的工作，同时，他也是医学院内科教授，负责医学院内科课程的教学，由同一个人负责医院的科室及医学院内与之相对应的课程。通过这种安排，奥斯勒很容易在约翰·霍普金斯大学医学院实施自己的教育理念，将临床实习制度引入医学院和医院。^[24]58

第二，教学思想有保证，即医学院教师“从做中学”的教学理念。奥斯勒之所以能够成功实施临床实习制度，和约翰·霍普金斯大学医学院的整体思想氛围息息相关。无论是校长吉尔曼，还是医院设计者比林斯、医学院院长韦尔奇（william h.welch）以及医学院的教师，在医学教学中，他们都倡导“从做中学”的教学理念，并在医学院的基础医学课程和临床医学课程中践行这种理念，奥斯勒的临床实习制度也是其理念的体现之一。校长吉尔曼希望约翰·霍普金斯大学成为美国第一所真正的大学，以研究为主要目标。这个目标意味着约翰·霍普金斯大学的所有学生都应该主动地寻找及创造知识，而不是被动地接受一成不变的知识。比林斯坚信医学学习必须让学生在教师的监督下亲自参与，在医学教学中倡导“从做中学”的教育理念。比林斯说^[29]：

教授医学最好的方式就是让学生在做中学，让学生参与，无论是在基础医学课程中，还是在临床医学课程中。医学生应该离开课堂，前往医学实验室和医院的门诊部及病房。

为了实现这种教学，在设计医院时，他特意为高年级学生提供医院里的住宿区，方便学生在医院里实习。医学院院长韦尔奇认为，医学知识只通过教科书进行讲授是远远不够的，^[30]医学的基础学科，比如病理学、药理学、细菌学等应该让学生在实验室里学习。他说^[31]45：

在实验室里，学生学会观察和实验，学生会发现，只有被他观察到和被他发现的知识是留在他的脑海中的，这些知识来自学生与研究对象的直接接触，而不是被教师告知的。在实验室里，他也熟悉了疾病诊断所必需使用的仪器和方法。

韦尔奇认为，医院的病房对于学生的培养也起到同样的作用。^[31]49妇科主任及妇科教学的负责人凯利（howard kelly）认为，学生仅仅观察手术是没有用的，只有亲自参与手术才能真正了解和学习医学知识。总之，“从做中学”是约翰·霍普金斯大学医学院医学教育工作者所共同倡导的教学理念，所以，奥斯勒的临床实习制度很容易在医学院被认可、接受及实施。

第三，生源质量有保证，即有优质的学生生源。约翰·霍普金斯大学医学院之所以能成功实施临床实习制度，这和医学院的入学录取标准高、学生人数少、生源质量好有很大的关系。19世纪的美国医学教育远远落后于欧洲，校长吉尔曼和医院设计者比林斯期望通过约翰·霍普金斯大学医学院的建立，把美国医学教育提高到新的水平。^[28]101为此，1878年，在筹划建立医学院时，吉尔曼就提出了较高的入学标准。他向董事会提交了一份报告，开设了医学预科课程，包括化学、生物、物理、现代和古代语言等科目，远远超过了当时其他医学院的入学要求。^[28]119比林斯强调学士学位是进入医学院的一项基本要求，他认为只有接受过大学教育的学生才有能力接受更加严格的医学教育，他设想建立的医学院能够提供高质量的医学教学。^[32]1893年，约翰·霍普金斯大学医学院开学时，将学士文凭作为医学院录取学生的必要条件，同时还要求学生必须在科学方面接受过良好的教育，这是美国医学教育中第一次有如此严格的入学标准。^[33]开学时，奥斯勒对韦尔奇开玩笑地说：“我们很幸运能以教授的身份加入，因为我相信，我和你是不可能以学生的身份进入学校。”^[34]医学院的准入门槛高，所以学生人数较少。1893年，约翰·霍普金斯大学医学院共有18名学生入学，而当时哈佛大学医学院（harvard medical school）有72名学生，宾夕法尼亚大学医学院有130名学生。只有约翰·霍普金斯大学医学院这种小班教学才能保证教师拥有充足的时间对学生进行个别指导，同时保证每个学生进入医院时都能负责一定数量的病人，确保临床实习制度的参与效果。^[24]234同时，约翰·霍普金斯大学医学院录取的是已取得学士学位的学生，这些学生有能力完成临床实习中教师分配的各种医学实践任务。比如，对患者病情作出清晰的报告，在教师的监督下适当地参与手术，协助医生完成产妇的分娩，这些对学生都提出了较高的要求，相对宽松的标准录取到的学生可能不足以胜任这些工作。所以，医学院的录取标准高、学生数量少和质量好是临床实习制度的重要生源保证。

三、临床实习制度对美国医学教育的革命性影响及现实启示

奥斯勒于1893年在约翰·霍普金斯大学医学院引入临床实习制度之后，其临床教学质量很快在全美首屈一指。约翰·霍普金斯大学医学院虽然是美国医学院的后来者，但在临床教学方面开始引领美国医学教育。老牌医学院为了不在竞争中落后，纷纷实施临床实习制度。比如，哈佛大学医学院^[35]和宾夕法尼亚大学医学院^[36]在20世纪初开始实施临床实习制度。1910年，弗莱克斯纳发表了震惊美国医学教育领域的《弗莱克斯纳报告》。报告中，他将约翰·霍普金斯大学医学院的临床实习制度作为美国临床课程教学的典范，强调学生参与患者的诊断与治疗过程必须成为医学院课程的必要组成部分，建议每个医学院与医院建立稳定的关系。^[4]67由于报告的影响，大多数医学院开始施行临床实习制度，并为施行此制度纷纷建立教学医院或通过与附近的医院协商使其成为教学医院。自此，医院成为医学教育的主要教学基地。1926年，美国所有的医学院都设立了医学生的临床实习制度。^[37]之后，临床实习制度成为美国医学教育的基石。临床实习制度将学生医学知识的学习与实践、医生对病人的救治与护理、医院丰富的医疗资源等因素整合为一体，对美国医学教育产生了革命性影响。

相比于在圆形大厅进行的讲授式教学，临床实习制度是一种新的学习方式和学习情境，更是一种新的教学方式和教学情境。首先，在临床实习制度中，学生被赋予重要的角色，即实习医生，这种角色赋予学生责任感与使命感，促进学生积极地学习医学知识，主动地参与医院的医疗救治工作。学生从以往只是观察病人、听医生讲授转变成与医生同行、在医生的指导下参与病人的救治，学生沉浸式地在医院内通过参与、体验和实践主动地学习到各种医学知识及医学技能。其次，临床实习制度使医院和医学院有效地衔接在一起，医院成为医学教育的重要组成部分。没有引入临床实习制度之前，医生只是在医院内的圆形大厅为学生讲授医学知识，进行相应的演示。医院的其他资源，比如，病房内丰富多样的病例、医生的各种日常实践操作、医院中丰富的医疗设施等都没有起到教学效用。但是，在临床实习制度中，学生进入医院，跟随医生前往各个科室，这使学生能够看到各科室的患者，观察各科室医生的实践方法和风格，并为来自不同社会经济背景的患者提供护理。临床实习制度最大程度地开发了医院资源，医院也能够最大效率地服务于医学教育，医院和医学院有效地衔接在一起。由于临床实习制度的实施，医院成为医学院的临床教学基地，成为医学教育的重要组成部分。

临床实习制度的引入及普及带来19世纪末20世纪初美国医学教育的巨大飞跃，也为中国现阶段医学教育的发展带来新的启示。

首先，教学方式的创新对于医学教育质量和人才培养质量的提高具有重要的影响，合适的教学方式能够在短时间内提高医学教育质量。19世纪中期，美国在医学教育方面还遭受法国学者的嘲笑：“假如你在美国生了病又不幸落入美国医生之手，那就自求多福吧。”^[38]而短短几十年内，在霍普金斯医学模式的引领下，由于全美医学院纷纷施行临床实习制度，美国医学教育质量和人才培养质量都有了大幅度的提升，美国医学教育终于赶上欧洲。20世纪之前是美国学生前往欧洲进行医学学习，约翰·霍普金斯大学医学院实施临床实习制度之后，欧洲医学生开始涌入美国。然而，教学方式的创新并非凭空想象，需要医学教育者不断学习和适当借鉴。比如临床实习制度是以英国医学教育模式为模板引入的，引入过程中又进行相应的改进。英国的临床实习生角色只给予少数医学生，这些医学生或通过竞争性的考试或通过出钱购买而获得实习机会。而在约翰·霍普金斯大学医学院，一个坚实的临床基础对所有进入医学领域学习的学生来说都是必要的，因此，临床实习生的角色给予了每一位医学生。当1926年全美所有医学院施行临床实习制度之后，进入医学领域学习的所有医学生都被赋予了临床实习生这一角色和身份，这也是美国医学教育迅速取得成功的主要原因。目前，中国正处在新医科建设的大背景中，医学教育是中国卫生事业发展的重要基石。提升院校医学人才培养质量急需教学方法的创新与改革，而教学方法的引入与借鉴，既需要不断学习国外高校的先进经验，也需要考虑本国医学教育的水平，在本国医学教育的基础上进行适当的借鉴与创新。

其次，一种教学方式之所以能顺利普及并取得较大成功，是因为此种教学方式符合学科特性及其发展趋势。比如，临床实习制度从引入到之后在全美范围内普及，由此带来美国医学教育的成功，是因为临床实习制度符合医学的实践性特点及医学的发展趋势。在美国，自北美殖民地时期起至19世纪末，医学教育之所以落后，是因为在医学院内医学知识的教授如古典知识一样通过讲授法进行，这不符合医学学科的实践性特点，尤其是19世纪之后。19世纪的欧洲，医学发现开始建立在实验室的基础之上，医学发展也逐渐建立在科学的根基中。因此，对于医学知识的学习，不能仅仅通过讲授的方式习得，学生必须在实验室和医院病房内动手参与、亲自体验，从而获取医学知识。前往欧洲学习的美国学生在发现医学学科的发展变化后，回到国内时完全不能忍受美国当时的医学教育状况，他们期望通过科学的方法和实践的方式教授医学知识与医学技能。临床实习制度的出现符合医学学科发展的规律，因此，在美国医学教育中迅速取得了巨大的成功。事实上，这也是世界医学教育面临的第一次改革，即在医学教育中如何应对医学开始建立在科学的基础上的问题，美国医学教育领域在面对这个问题时一改以往的态度，采取了正确的应对方式。他们意识到医学已经成为一门受生物学规律支配的实验科学，需要使用科学的方法教授医学。在基础医学课程中，医学院开始使用实验室教学；在临床课程中，医学院通过临床实习制度使学生进入医院，学生亲自参与实践获得医学知识。总之，他们在教学方式上遵循了医学学科的特性及发展趋势，所以医学教育取得巨大的成功。目前，医学又处于新一轮信息技术、智能制造、生物技术等新技术的新背景下，中国如何推动医学教育改革以适应新形势再次成为新命题。2018年，中国教育部出台的《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》中提出：“医学教育要主动适应新要求，以创新促改革，以改革促发展，着力培养大批卓越医学人才。”^[39]但是，无论实施什么样的教学方式，其核心在于一定要符合医学学科特性及其发展趋势，只有符合医学学科特性及其发展趋势的教学方式才能保证医学教学质量的提升。

再次，保证一种教学方式能够成功实施需要各种因素的有机配合。以临床实习制度为例，事实上，奥斯勒在宾夕法尼亚大学医学院工作期间并没有引入此种教学方式，这是因为宾夕法尼亚大学医学院不具备约翰·霍普金斯大学医学院的条件优势，这也说明条件配置在决定教育改革方面的重要性。之所以临床实习制度在约翰·霍普金斯大学医学院能成功运行，是因为医学院教师群体具有共同认可的教学理念，即期望学生“从做中学”；有可以承载及运行其教学方式的教学空间，即霍普金斯医院；有有效的人事组织安排，即对临床教师的联合任命制度。而且，约翰·霍普金斯大学医学院对教学对象也提出了严格的要求，即招收具有学士学位的学生，优质的生源保证了医学教学效果。之后的美国医学院为成功实施临床实习制度，无疑都增添了这些支持因素，比如，提高入学标准、建立教学医院、强调学生动手参与的理念等，保证临床实习制度的顺利有效运行，如此才可以发挥此教学方式的最大效果。事实上，自北京协和医学院引入霍普金斯课程模式后，中国医学院在临床课程的教学中也施行临床实习制度。但是，中国医学院的学生生源与美国完全不同，美国医学院招收的学生是已经取得学士学位的学生，所以生源较好，数量较少，而中国医学院招收的是高中毕业生，相对来说，生源质量一般，学生数量较多。所以，在临床实习制度的实施过程中会存在很多问题，产生不同的效果，这是中国医学教育者不断讨论如何在各个科室有效应用临床实习制度的原因之一。这也提示医学教育者，在引进一种教学方式时，要注意保证这种教学方式能够取得最大效率的配套条件。

总之，教学方式的创新对于医学教育质量的提高具有重要的影响，而合适的教学方式一定符合学科特性及其发展趋势，同时教学方式的推广与普及及发挥最大效果也需要其配套条件的支持与配合。

参考文献：作者： 北京师范大学教育历史与文化研究院、新疆医科大学护理学院副教授 王燕妮；北京师范大学教育历史与文化研究院教授、博士生导师 张斌贤